Dabigatran versus Warfarin u pacjentów z migotaniem przedsionków

Chociaż Connolly i in. (Wydanie 17 września) wykazali niewielką przewagę dabigatranu nad warfaryną w migotaniu przedsionków, uważamy, że korzyści mogą być nawet większe.
Warfaryna ma wiele niekorzystnych właściwości. Zawartość witaminy K jest bardzo różna w żywności. Warfaryna hamuje syntezę kolejnych enzymów w kaskadzie krzepnięcia, co daje drastycznie stromą zależność dawka-odpowiedź. Wiązanie warfaryny z białkami osocza i jej metabolizm przez enzymy cytochromu P-450 ułatwia interakcje leków. Te właściwości powodują zmienność w kontroli antykoagulacyjnej, która jest związana z krwawieniem, zakrzepicą i zwiększonym ryzykiem zgonu.2-5
Dabigatran nie ma tych niepożądanych właściwości. Jednak przyjęcie dawki jeden rozmiar dla wszystkich prawdopodobnie podważyło wydajność dabigatranu w badaniu na Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy (RE-LY). Dabigatran okazał się bardziej skuteczny u pacjentów, którzy ważą mniej iu pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (u których gromadzi się lek), co wskazuje na znaczną zmienność odpowiedzi między pacjentami. Zindywidualizowane dawkowanie, w oparciu o masę i szacowany klirens kreatyniny, może poprawić stosunek ryzyka do korzyści leku. Dozowanie można dalej udoskonalić za pomocą pojedynczego pomiaru poziomu leku pobieranego w stanie ustalonym, jeśli to konieczne. Takie podejście powinno być badane.
Donald Stuart Houston, MD, Ph.D.
Ryan Zarychanski, MD
University of Manitoba, Winnipeg, MB, Kanada
umanitoba.ca
Nie zgłoszono żadnego potencjalnego konfliktu interesów związanego z tym pismem.
5 Referencje1. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran w porównaniu z warfaryną u pacjentów z migotaniem przedsionków. N Engl J Med 2009; 361: 1139-1151
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
2. Fihn SD, McDonell M, Martin D, i in. Czynniki ryzyka powikłań przewlekłego leczenia przeciwzakrzepowego: badanie wieloośrodkowe. Ann Intern Med 1993; 118: 511-520
Crossref Web of Science Medline
3. Casais P, Luceros AS, Meschengieser S, Bermejo E, Lazzari MA. Zmienność INR w leczeniu przeciwkrzepliwym z acenokumarolem: czy jest przydatna w identyfikacji pacjentów zagrożonych krwawieniem i zakrzepicą. Haematologica 1999; 84: 753-754
Web of Science Medline
4. Connolly SJ, Pogue J, Eikelboom J, i in. Korzyści z doustnego antykoagulantu w porównaniu z terapią przeciwpłytkową w migotaniu przedsionków zależą od jakości międzynarodowej znormalizowanej kontroli proporcji uzyskanej przez ośrodki i kraje, mierzonej czasem w zakresie terapeutycznym. Circulation 2008; 118: 2029-2037
Crossref Web of Science Medline
5. Butchart EG, Payne N, Li HH, Buchan K, Mandana K, Grunkemeier GL. Lepsza kontrola antykoagulacji poprawia przeżycie po wymianie zastawki. J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 123: 715-723
Crossref Web of Science Medline
Badacze RE-LY donoszą, że dabigatran, inhibitor trombiny, był powiązany z podobnymi lub lepszymi wynikami u pacjentów z migotaniem przedsionków, w porównaniu z warfaryną. Zgłaszają również, że zawał mięśnia sercowego występował z częstością 0,72 do 0,74% rocznie dla dabigatranu (przy odpowiednim dawkowaniu 110 mg lub 150 mg dwa razy na dobę) w porównaniu z 0,53% rocznie dla warfaryny (P = 0,07 dla porównania z 110 mg dawka i P = 0,048 dla porównania z dawką 150 mg) Chociaż różnica 0,2% rocznie wydaje się niewielka, w Stanach Zjednoczonych jest około 2,3 miliona dorosłych z migotaniem przedsionków, i znaczna liczba zawałów mięśnia sercowego może zatem wynikać z długotrwałego stosowania dabigatranu. Doniesiono, że Dabigatran zwiększa wydalanie tromboksanu z moczem u pacjentów, którzy nie otrzymują kwasu acetylosalicylowego, co sugeruje paradoksalny efekt aktywacji płytek.2 W badaniu zakrzepicy żył głębokich porównującym skuteczność ximelagatranu, innego inhibitora trombiny z działaniem skojarzenia enoksaparyny i warfaryna, odsetek poważnych incydentów wieńcowych związanych z tym pierwszym wynosił 0,81%, w porównaniu z 0,08% dla tego ostatniego (p = 0,006) .3 W tej próbie odradzano jednoczesne podawanie aspiryny. W innym badaniu podawanie ximelagatranu w połączeniu z aspiryną pomogło w zapobieganiu nawrotowi zawału mięśnia sercowego.4 W analizie podgrup w badaniu RE-LY stosowanie kwasu acetylosalicylowego nie wpłynęło znacząco na szybkość zakrzepowo-zatorowej. Jednak zakrzepica wieńcowa jest indukowana przez agregację płytek krwi, a nie zakrzepowo-zatorową. Możliwe działania dabigatranu powodujące aktywację płytek wymagają dalszych badań.
Dr Haruo Tomoda, dr.
Tokyo Heart Institute, Tokio, Japonia
ocn.ne.jp
Nie zgłoszono żadnego potencjalnego konfliktu interesów związanego z tym pismem.
4 Referencje1. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, et al. Częstość występowania zdiagnozowanego migotania przedsionków u dorosłych: krajowe implikacje w zakresie leczenia rytmu i zapobiegania udarowi: czynniki anaboliczne i czynniki ryzyka w badaniu migotania przedsionków (ATRIA). JAMA 2001; 285: 2370-2375
Crossref Web of Science Medline
2. Ezekowitz MD, Reilly PA, Nehmiz G, et al. Dabigatran z jednoczesną lub bez jednoczesnego podawania kwasu acetylosalicylowego w porównaniu z samą warfaryną u pacjentów z niezastawkowym migotaniem przedsionków (badanie PETRO). Am J Cardiol 2007; 100: 1419-1426
Crossref Web of Science Medline
3. Fiessinger JN, Huisman MV, Davidson BL, i in. Ximelagatran w porównaniu z heparyną drobnocząsteczkową i warfaryną w leczeniu zakrzepicy żył głębokich: randomizowane badanie. JAMA 2005; 293: 681-689
Crossref Web of Science Medline
4. Wallentin L, Wilcox RG, Weaver WD, i in. Doustny ximelagatran do wtórnej profilaktyki po zawale mięśnia sercowego: randomizowane badanie kontrolowane ESTEEM. Lancet 2003; 362: 789-797
Crossref Web of Science Medline
Connolly i wsp., Porównując stosowanie warfaryny i dabigatranu u pacjentów z migotaniem przedsionków, stwierdzili, że roczna częstość występowania poważnych krwawień w grupie leczonej warfaryną wynosiła 3,36%. Wskaźnik ten jest znacznie wyższy niż ten wcześniej zgłaszany przez tego samego autora (1,78 do 2,92%) 1, a niż zgłaszany dla grup leczonych warfaryną w badaniach klinicznych antykoagulantów, takich jak ximelagatran (1,8%) 2 i idraparinuks (1,4%) 3 w leczeniu migotania przedsionków. Przypuszczamy, że wysoki odsetek pacjentów leczonych jednocześnie aspiryną w ostatnim raporcie Connolly ego i in. (około 20%) znacząco przyczyniły się do niezwykle wysokiej częstości krwawień. Korzystny stosunek ryzyka do korzyści w przypadku stosowania aspiryny z warfaryną odnotowano tylko u pacjentów z mechanicznymi zastawkami serca, 4 nie w przypadku migotania przedsionków, a połączenie zwiększa ryzyko krwawienia W jednym z badań pacjenci z migotaniem przedsionków, którzy otrzymywali aspirynę w połączeniu z warfaryną, mieli niemal dwukrotny w
[hasła pokrewne: polimed wrocław, makóweczki instagram, węgorek jelitowy ]