Rabdomioliza od jednoczesnego podawania lowastatyny i środka przeciwgrzybiczego itrakonazol

Inhibitory reduktazy 3-hydroksy-3-metyloglutarylo-koenzymu A (HMG-CoA), szeroko przepisywane w leczeniu hipercholesterolemii, są wyraźnie skuteczne i wiążą się z obniżeniem śmiertelności z powodu choroby wieńcowej i ogólnej śmiertelności.1 Toksyczne działanie na mięśnie szkieletowe, które mogą zakres od rozproszonej bóle mięśni do ciężkiej rabdomiolizy, są znanym efektem ubocznym tych leków.2 Interakcje inhibitorów reduktazy HMG-CoA z cyklosporyną, a rzadziej z gemfibrozylem i niacyną, zwiększają ryzyko rabdomiolizy.2 Zgłaszamy przypadek ciężkiej rabdomiolizy z jednoczesnego podawania lowastatyny, niacyny i itrakonazolu.
63-letnia kobieta z rodzinną hipercholesterolemią i wcześniejszym zawałem mięśnia sercowego, poddana operacji pomostowania tętnic wieńcowych w wieku 50 lat, otrzymywała 80 mg lowastatyny i 3 g niacyny dziennie, a także maleinianu tymololu i aspiryny, do prawie 10 lat bez oznak efektów toksycznych. W marcu 1995 r. Na jej brzuchu pojawiły się zmiany skalujące. Dermatolog zdiagnozował grzybicę rogową i przepisał 100 mg itrakonazolu (Sporanox) dwa razy dziennie. Pacjentowi zalecono kontynuowanie regularnych leków. Dwa tygodnie później rozwinęły się osłabienie w jej ramionach, plecach i nogach, a także ból w ruchu i tkliwość w dotyku. Po 2 1/2 tygodniach, kiedy mocz ucichł, a następnie szczerze brązowy, pacjent zwrócił się o pomoc lekarską. Podczas badania jej mięśnie były delikatne i bardzo słabe. Jej mocz był brązowy, mętny i silnie pozytywny dla hemu. Leczenie itrakonazolem, lowastatyną i niacyną natychmiast przerwano i rozpoczęto codzienne leczenie 210 mg doustnego ubichinonu (koenzym Q) na dobę. Sugerowano, że ubichinon łagodzi toksyczne działanie lowastatyny3. Morfologia krwi i testy czynności nerek były prawidłowe. Stężenie aldolazy w surowicy (specyficzne dla mięśni szkieletowych) wynosiło 75 U na litr (10-krotność wartości normalnej). Początkowe wartości dla kinazy kreatynowej w surowicy, aminotransferazy asparaginianowej, aminotransferazy alaninowej i dehydrogenazy mleczanowej wynosiły odpowiednio 32.700, 1145, 382 i 1225 U na litr, aw ciągu następnych czterech dni wartości te osiągnęły wartość 47,100, 1390, 581 i 2217 U za litr. Rozpoznano rabdomiolizę i hepatotoksyczność wywołaną lekami. W ciągu kolejnych 18 dni podwyższone wartości enzymów w surowicy stopniowo powracały do normy, a objawy ustąpiły; ubichinon został następnie zatrzymany. Poziom cholesterolu w osoczu pacjenta, który wynosił 253 mg na decylitr podczas przyjmowania lowastatyny, ale przed terapią itrakonazolem, wynosił 193 mg na decylitr podczas przyjmowania zarówno lowastatyny i itrakonazolu, i stopniowo wzrastał do 465 mg na decylitr po tym, jak oba leki były przerwać. Terapia niacyną (3 g dziennie) rozpoczęła się ponownie 11 tygodni później, bez dowodów toksyczności.
Pacjent ten miał ciężką rabdomiolizę, gdy itrakonazol został dodany do stabilnego schematu obejmującego lowastatynę i niacynę. Zarówno statyny obniżające poziom cholesterolu (lowastatyna, prawastatyna, symwastatyna i fluwastatyna), jak i przeciwgrzybiczne azole (itrakonazol, ketokonazol, klotrimazol i mikonazol) hamują syntezę steroli. 4 Jednak przyczyna toksycznej reakcji u naszego pacjenta nie jest jasna, a nie jest również jasne, czy ubichinon modyfikuje przebieg tej reakcji Ponieważ terapia obniżająca poziom cholesterolu może być bezpiecznie zawieszona na krótki czas, wydaje się rozsądne, aby przerwać leczenie statynami tymczasowo podczas stosowania itrakonazolu i podobnych leków lub zastosować alternatywne leczenie przeciwgrzybicze.
Robert S. Lees, MD
Ann M. Lees, MD
Fundacja Boston Heart, Cambridge, MA 02142
4 Referencje1. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomizowane badanie obniżenia stężenia cholesterolu u 4444 pacjentów z chorobą niedokrwienną serca: skandynawskie badanie na temat przeżycia symwastatyny (4S). Lancet 1994; 344: 1383-1389
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Illingworth DR, Tobert JA. Przegląd badań klinicznych porównujących inhibitory reduktazy HMG-CoA. Clin Ther 1994; 16: 366-385
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Folkers K, Langsjoen P, Willis R. i in. Lowastatyna zmniejsza stężenie Q u ludzi. Proc Natl Acad Sci USA 1990; 87: 8931-8934
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Lorenz RT, Parks LW. Wpływ lowastatyny (mevinoliny) na poziom steroli i aktywność azoli w Saccharomyces cerevisiae. Antimicrob Agents Chemother 1990; 34: 1660-1665
Web of Science MedlineGoogle Scholar
(84)
[hasła pokrewne: midiana cena, lojotokowe zapalenie skory, przychodnia toszecka gliwice ]