Zakrzepica w zespole antyfosfolipid-przeciwciało

Odkrycie Khamashta et al. (Wydanie 13 kwietnia) potwierdza wyniki dwóch ostatnich badań, w których 2,3 wykazało, że pacjenci z przeciwciałami antyfosfolipidowymi są w ciągłym stanie prozakrzepowym. W tym stanie występują wysokie wartości plazmatyczne fragmentu protrombiny F1 + 2, peptydu pochodzącego z konwersji protrombiny do trombiny i uznanego za marker generowania trombiny in vivo.
Nawet jeśli Khamashta et al. wykazać, że ryzyko krwawienia podczas leczenia warfaryną jest niskie, ważną kwestią jest to, czy wszyscy pacjenci z zespołem antyfosfolipidowym i zakrzepicą w wywiadzie powinni być leczeni doustnymi antykoagulantami przez długi czas lub czy istnieje kategoria niskiego ryzyka, dla której leczenie jest niepotrzebne. Opieramy tę ostatnią sugestię na naszym odkryciu, że nie wszyscy pacjenci z zespołem antyfosfolipid-przeciwciało są w ciągłym stanie protrombotycznym. Pokazaliśmy, że poziomy fragmentu F1 + 2 są wysokie tylko u pacjentów z antykoagulantem tocznia i przeciwciałami antykardiolipinowymi lub samym antykoagulantem tocznia, podczas gdy jest to normalne u pacjentów pozytywnych tylko dla przeciwciał antykardiolipinowych.3 Sugeruje to, że pozytywny test dla antykoagulanta toczniowego wskazuje wysokie ryzyko zakrzepicy, podczas gdy obecność samego przeciwciała antykardiolipiny może wskazywać na niskie ryzyko.
Znajomość częstości nawracających zakrzepów u pacjentów z dodatnim wynikiem na obecność antykoagulantów toczniowych lub antykardiolipinowych może dostarczyć informacji, czy te dwa przeciwciała są markerami dla różnych zagrożeń nawrotowej zakrzepicy oraz czy czas pomiędzy początkową zakrzepicą a pierwszym nawrotem jest związany z dodatnią tych przeciwciał.
Francesco Violi, MD
Domenico Ferro, MD
Guido Valesini, MD
Universit. La Sapienza, 00185 Rzym, Włochy
3 Referencje1. Khamashta MA, Cuadrado MJ, Mujic F, Taub NA, Hunt BJ, Hughes GRV. Zarządzanie zakrzepicą w zespole antyfosfolipid-przeciwciało. N Engl J Med 1995; 332: 993-997
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Ginsberg JS, Demers C, Brill-Edwards P, i in. Zwiększone wytwarzanie trombiny i aktywność u pacjentów z układowym toczniem rumieniowatym i przeciwciałami antykardiolipinowymi: dowód na stan prozakrzepowy. Blood 1993; 81: 2958-2963
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Ferro D, Quintarelli C, Valesini G, Violi F. Lupus antykoagulant i zwiększone wytwarzanie trombiny u pacjentów z układowym toczniem rumieniowatym. Blood 1994; 83: 304-304
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Khamashta i współpracownicy donoszą, że antykoagulacja wytwarzająca międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR) od 2 do 3 może być niewystarczająca, aby zapobiec nowym zakrzepom i zalecić utrzymywanie INR na poziomie 3 lub powyżej 3. Wielu pacjentów z zespołem antyfosfolipid-przeciwciało ma antykoagulant toczniowy powodujący przedłużenie czas protrombinowy do czterech sekund w porównaniu z wartością kontrolną. Jednak, gdy monitorowana jest terapia warfaryną, normalny czas protrombinowy jest stosowany jako kontrola do obliczenia stosunku protrombinowego pacjenta w czasie, który jest zwiększany do mocy międzynarodowego indeksu czułości w celu obliczenia INR. Tak więc zarówno działanie antykoagulacyjne warfaryny, jak i antykoagulant toczniowy przyczyniają się do wartości uzyskanej dla INR pacjenta.
Aby to skorygować, określamy docelowy INR dla pacjentów, których czas protrombinowy w linii podstawowej przekracza normalny czas protrombinowy, poprzez powiązanie INR z wynikiem innego typu testu czasu protrombinowego, test protrombiny-prokonwertyny. Test dla który odczynnik jest dostępny w handlu (Simplastyna A, Organon Teknika), ma rekomendowany zakres terapeutyczny od 10 do 30 procent.2 Ponieważ stężenie w osoczu pacjenta jest rozcieńczone 1:10 w teście protrombina-prokonwuwicy, działanie antykoagulanta toczniowego jest zminimalizowane . Stwierdziliśmy3, że wynik protrombiny-prokonweryny w zakresie od 13 do 30 procent odpowiada INR między 3 a 2, ale że u pacjentów z antykoagulantem toczni może być wymagany INR wyższy niż 3, aby uzyskać wartości protrombiny-prokonweryny w zakresie terapeutycznym. . Tak więc zgadzamy się z Khamashta i in. że INR powinien być utrzymany na poziomie 3 lub powyżej 3 u wielu pacjentów z przeciwciałami antyfosfolipidowymi. Uważamy jednak, że powodem tego nie jest to, że ci pacjenci wymagają wyższej niż zwykle intensywności leczenia przeciwzakrzepowego, ale INR często nie docenia efektu przeciwzakrzepowego warfaryny, gdy osocze zawiera antykoagulant toczniowy.
Zaleca się, aby leczenie warfaryną u pacjentów z przeciwciałami antyfosfolipidowymi, których czas protrombinowy linii podstawowej przekracza czas protrombinowy kontrolnej kontroli laboratoryjnej o więcej niż jedną sekundę, należy początkowo monitorować za pomocą zarówno testu protrombiny-prokonwertyny, jak i INR. Następnie można wybrać zakres INR odpowiadający wynikom testu protrombina-prokonwertyny między 15 a 20 procent, co jest intensywnością antykoagulacji, do której zwykle dążymy u pacjentów z przeciwciałami antyfosfolipidowymi. Okresowo po tym sprawdzamy INR w stosunku do testu protrombina-prokonwertyny, ponieważ aktywność lupus-antykoagulantu w osoczu może zmieniać się z miesiąca na miesiąc iz roku na rok.
Samuel I. Rapaport, MD
Dzung The Le, MD, Ph.D.
Uniwersytet Kalifornijski, San Diego, Centrum Medyczne, San Diego, CA 92103
3 Referencje1. Owren PA, Aas K. Kontrola terapii dikumarolem i ilościowe oznaczanie protrombiny i prokonwertyny. Scand J Clin Lab Invest 1951, 3: 201-208
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Owren PA. Długoterminowe leczenie dikumarolem w chorobie sercowo-naczyniowej – technika i wyniki. W: Proceedings of First International Conference on Thrombosis and Embolism, Bazylea, Szwajcaria, 1954. Bazylea, Szwajcaria: Schwabe, 1955: 1085-94.
Google Scholar
3. Le DT, Weibert RT, Sevilla BK, Donnelly KJ, Rapaport SI. Międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR) do monitorowania terapii warfaryną: wiarygodność i stosunek do innych metod monitorowania. Ann Intern Med 1994; 120: 552-558
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Stwierdziliśmy, że badanie Khamashta et al. interesujące i prowokujące, ale jego retrospektywna i nierandomizowana konstrukcja nie uzasadnia niewykwalifikowanego wniosku, że pacjenci z zakrzepicą związanymi z przeciwciałami antyfosfolipidowymi powinni otrzymywać długoterminowe leczenie przeciwzakrzepowe, w którym utrzymuje się INR> 3.
Wymagane jest więcej danych z ich badań, zanim zostaną zaakceptowane nawet kwalifikowane zalecenia koagulacji o wysokiej intensywności dla ich pacjentów Ponieważ pacjenci byli leczeni zgodnie z kliniczną oceną swoich lekarzy, wiedza, jakie kryteria zostały użyte do decydowania, którzy pacjenci byli leczeni aspiryną lub warfaryną, i którzy nie byli leczeni, je
[przypisy: testy nietolerancji pokarmowej, kaszel krtaniowy u dorosłych, stomatologia dziecięca warszawa ]